
Countdown一药房一年内发生22起配药错误...
By 新西兰中文先驱网 · 2023年02月20日 03:09
新西兰中文先驱网 Charles 综合
英文《先驱报》报道,一家Countdown的内部药房在一年内错误配药22次,包括给一名患者配药双倍剂量的血液稀释剂,她称这导致了类似心脏病发作的症状。
位于陶朗加的Bayfair Countdown的药房,受到了全科医生向药房委员会的三起投诉,其中一起是关于一名顾客在不知情的情况下服用了错误剂量的药物。该委员会将投诉转交给卫生和残疾专员Morag McDowell。
McDowell在今天(2月20日)公布的一项裁决中,提及了一名妇女于2019年8月在该药房买血压治疗药物Accuretic,但药物强度却是应有水平的两倍。
这名女子服用了一个月的药物后开始感到头晕和胸痛,被描述为“类似心脏病发作的症状”。她的全科医生发现,由于用药不当,导致她患有低血压。药房得知后做出了口头和书面道歉。
不到一个月后的第二起事件中,一名前列腺肿大的男子前去开tamulosin hydrochloride药物。在填写处方时,药剂师错误地选择了免疫抑制剂tacrolimis。药剂师进行了检查,但未能发现错误。
在向药房委员会的投诉中,这名男子说,他当时询问为什么药物看起来与平常不同,但得到的答案是,二者功效一样,于是他服用了五个星期。
之后去补药时,男子发现了错误,药房经理向他道歉,并建议他尽快去看全科医生。
在事故表上,错误的可能原因为“客户打断”和“药品名称相似”。
第三起事件关于处方上的错误说明。一个病人开了colchicine,这是一种痛风药物,应当每天服用两次,持续六个月。
但处方上说,该药物应该每天服用一次,连续服用三个月,每服用四天后停三天。药剂师告诉患者,谨遵医嘱,忽略药物包装上的说明。
在接到这三起投诉后,专员向药房索取了2019年8月至2020年8月期间的数据。
在51695张处方中,有22起配药错误。一名初级药剂师对16个错误负责,而药房经理对6个错误负责。
这些错误包括混淆药物,分配不正确的剂量和重复剂量,以及标签上的说明不清楚。
这名初级药剂师已经不在超市工作,她告诉专员,她当时遇到了许多个人问题,犯下的错误产生恶性循环:在犯下第一个错误之后,因为急于证明自己,便犯下第二个,由此累积下去。她对这些错误感到“非常懊悔”。
药房委员会进行了调查,得出的结论是,她更适合在有更强大支持的小药房工作,该委会员将不采取进一步行动。
药房经理告诉专员,自己犯的错许多发生在封锁期间,当时需求很高,员工精神疲惫。
Countdown的药房支持办公室现与药房主管一同定期实地监督。
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