奥克兰重大手术失误：大型器械被留在患者体内，医管局道歉
By 新西兰中文先驱网· 2021年06月14日 05:03
新西兰中文先驱网 Sophie 编译 据英文《先驱报》报道，在一个“面包和黄油盘大小”的手术器械被不知觉地留在了一名癌症患者的肚子里两周后，病人被紧急送往医院。今天（6月14日），这一医疗事故的调查结果出来了，但患者已经去世了。
重大失误发生两年半后，Waitematā 地区医管局（DHB）的管理层被迫道歉，患者家人说他们之前没有收到过DHB的道歉。
医疗和残疾委员会（HDC）的一位发言人告诉英文《先驱报》，这名40多岁男子的死亡与手术失误无关。
但是他们的家人告诉卫生监督官员，他们非常在意的是当亲人患有侵袭性肝癌时，手术失误对他的化疗造成了本可避免的延误。
他的妻子在报告中说：“我们再强调这个错误对我们家的影响也不为过。”
她告诉HDC，她丈夫在手术失误后疼痛难忍，精神健康状况明显下降。
出于隐私原因，报告中没有提及这一家人的名字。
重大手术失误
这名男子于2018年12月在Waitemata 医管局接受紧急手术，治疗结肠穿孔。
两个多星期后，他因腹痛和恶心被紧急送往医院。
影像检查发现，一个手术器械在术后不慎留在了他的腹部。
四天后，他接受了移除器械的手术，结果发现这是一个Alexis伤口保护牵开器（AWR）——一种用来固定手术伤口的工具。
今天，DHB被认定违反了《医疗服务消费者权利法案》，因为它未能照顾好一名正在接受手术的男子。
DHB因此得到了一些建议，以确保错误不会再次发生，包括：更新制度，以确保清点了所有的手术器械，随机审计10个手术程序和给工作人员额外安排培训，以“提高警惕性和意识到可能面临的问题”。
HDC专员Morag McDowell说，这起事件突出了假设一个极不可能发生的事件不会发生的风险——这次是落下了一个大型手术器械。
“这也指出了手术期间例行安全检查的重要性。”
那位悲伤的寡妇告诉McDowell，最初Waitematā DHB没有人适当地做出道歉。
她说，如果工作人员立即承认错误，并立即为错误道歉，她和丈夫会接受，但事实并非如此。
此外，DHB也被转介诉讼主任，以决定是否应采取任何法律行动。
在这份报告中，DHB说，他们对这名男子及其家人造成的痛苦，以及由此对他的治疗造成的任何影响，表示诚挚的歉意。
DHB官员告诉HDC，他们的团队对事故进行了反思，也表达了他们对这名男子以及这起事件给他带来的痛苦的关心。
手术失误是怎么发生的呢？
DHB说，这个器械不包括在最后的清点表中。DHB的手术室清点制度没有列出要计数的具体项目。
官员们还说：“手术时间很长，工作人员可能很疲劳，这可能是未能发现AWR被落下的原因。”
今天，Waitematā DHB的管理层发声明说，他们已经与患者家人见面，并做了正式道歉。
声明说：“我们认可HDC的报告，公开道歉，并真诚面对有关人士所经历的痛苦。
“我们本承诺为每个人提供最好的护理，在这一事故中，我们提供的护理没有达到这一承诺，也没有达到我们期望的高标准护理水平。”
它说已经就建议内容进行了改正。
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